Ücretsiz saç analizi formu aracılığıyla paylaştığım saçlı deri fotoğraflarım ve sağlık durumuma ilişkin bilgilerimin; ön değerlendirme yapılması, tarafıma bilgi verilmesi ve olası tedavi planlaması amacıyla [KLİNİK UNVANI] tarafından işlenmesine ve bu amaçla klinik hekimleri ve sağlık personeli tarafından görüntülenmesine açık rıza veriyorum. (Örnek metindir; yayına almadan önce hukuk danışmanınızla güncelleyin.)
Açık rızamı dilediğim zaman geri alabileceğimi ve bu durumda fotoğraflarımın silineceğini biliyorum.